教授谈：卵巢巧克力囊肿手术中的卵巢保护

卵巢宫内膜囊肿(巧克力囊肿)的病理类型

I型：囊肿直径<2cm，囊壁有粘连，解剖层次不清，手术不易剥离;

II型：又分为3个亚型;

IIA：内膜种植灶表浅，累及卵巢皮质，未达卵巢内异症囊肿比，常合并功能性囊肿，手术易剥离;

IIB：内膜种植灶已累及卵巢内异症囊肿壁，但与卵巢皮质的界限清楚，手术较易剥离;

IIC：内膜种植灶穿透卵巢内异症囊肿壁并向周围扩展，囊肿壁与卵巢皮质粘连紧密，并伴有纤维化或多房腔，囊肿与盆侧壁粘连，体积较大，手术不易剥离。

卵巢有产生卵子数量和质量的潜能，卵巢储备功能取决于卵巢内库存卵泡数量和质量，评估卵巢功能对预测生育潜能和卵巢功能状态具有重要的临床意义。卵巢储备降低是指卵巢中存留的卵子数量降到阈值(临界值)从而影响生育潜能，导致生育力下降。随妇女年龄增加卵泡数量和质量下降，称生理性卵巢储备降低;非生理性卵巢储备降低包括原因不明的卵巢储备降低，卵巢手术、放疗、化疗、疾病等所致。

卵巢储备功能的评估方法

1、血液学：早卵泡期血FSH、雌二醇，卵巢抑制素B，血抗苗勒管激素(AMH)。

2、基础窦卵泡数和卵巢体积。

AMH评估卵巢功能的优势

1、AMH来自窦前卵泡和小窦卵泡颗粒细胞，可更早更准确反映年龄相关卵巢储备功能的下降。

2、AMH水平周期内与周期之间变化不明显，可在周期任何时间抽血检测。

3、AMH在18-29岁维持在一个相对一致的水平(20-50pmol/L，2.85-3.57ng/ml)。

4、30岁以后开始下降，37岁下降至10pmol/L(1.43ng/ml)，此时FSH无明显变化。AMH作为评估卵巢功能的良好指标，能够更早预测卵巢功能的衰退。

卵巢巧克力囊肿的手术治疗

1、囊肿剥除：囊肿直径超过4cm时;

2、囊壁烧灼：囊肿切开，吸液或取液，双极电凝或CO2激光;

3、囊液抽吸：一般在取卵时进行，复发率高，感染几率增加，囊液污染卵子可能。

巧囊手术首选囊肿剔除术，腹腔镜下切除4cm以上的巧囊比引流烧灼能更好的提高生育能力，如果不去除巧囊假包膜会增加囊肿的复发率。一项关于巧囊手术是否影响卵巢功能的研究发现，巧囊剥除降低患侧卵巢的窦卵泡数(AFC)，但患侧卵巢术前本身AFC低于正常对照侧卵巢，因此，需要更敏感的指标如AMH来预测卵巢功能。另外一项研究把AMH作为评估指标，发现在手术前后AMH有明显的下降，故认为巧囊手术通过明显降低AMH而影响卵巢储备功能。

另有报道指出，巧囊手术前后AMH的下降与年龄有关，年龄越大，下降越明显，双侧囊肿手术较单侧手术下降更明显。有关子宫内膜异位症 AMH<1ng/ml的回顾性分析显示，35岁以上及吸烟女性的AMH降低，另外一个因素就是巧囊手术。卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术影响IVF周期中卵巢反应性，如导致Gn用量增加，获卵数、优质胚胎数和可冷冻胚胎个数减少，对IVF-ET有一定不良影响，但对IVF妊娠结局无明显影响。