乳腺癌患者保留生育能力，治疗决策如何定

小于40岁的乳腺癌患者诊疗后生育率不足10%，其低下的原因如下：

① 妊娠对乳腺癌患者生存影响的不确定性：妊娠会大幅度升高体内雌激素水平，可能会刺激雌激素敏感型癌细胞增殖，加之分化差、分期晚的青年乳腺癌患者的高复发率和高死亡率，成为不鼓励乳腺癌后妊娠的首要原因。

但值得注意的是，有一项回顾性分析发现乳腺癌后妊娠组5年生存率为75%，而对照组仅50%。最新的一项Meta分析(妊娠1244例，对照18145例)提示，乳腺癌后妊娠可以减少41%的死亡风险。

② 诱导卵巢功能衰竭的辅助化疗的广泛应用;

③ 当前育龄期患者生育能力保留规范化指南的缺乏。

图1：随着时间的进展，乳腺癌治疗后有妊娠要求的人数比例逐年上升

笔者结合国内外文献报道，简要介绍目前乳腺癌患者保留生育能力的相关治疗策略：

一、化疗方案如何选?

闭经是卵巢功能衰竭最常见的临床症状。如果化疗仅造成成熟卵泡受损，则出现可逆性闭经;如果原始卵泡全部受损，则出现永久性闭经，进而卵巢早衰，无法妊娠。

化疗药物中烷化剂(如环磷酰胺)为细胞周期非特异性药物，可损伤成熟及原始卵泡，故卵巢毒性最明确，对有妊娠要求的患者需避免使用或少量使用烷化剂。

有临床实验证明：“紫杉醇+卡铂”方案疗效等同于“蒽环类+环磷酰胺+紫杉醇”，另有临床实验证明：“3个疗程FEC(环磷酰胺+表柔比星+5-氟尿嘧啶)后序贯3个疗程多西他赛”疗效等同于6个疗程FEC方案，且因其减小环磷酰胺的用量，显著降低了对卵巢组织的损伤。

而对于HER-2阳性患者，接受曲妥珠单抗治疗前需先行辅助化疗，从现有的数据看，联合分子靶向治疗未增加闭经率。

但是月经状态不能完全代表卵巢功能。即便化疗后月经恢复，但因卵泡数量和质量降低，也不意味着今后一定能成功生育。

二、内分泌治疗如何选?

内分泌治疗药物中他莫昔芬致畸作用明确，禁用于有妊娠意向的乳腺癌患者。

促性腺激素释放激素类似物(GnRH)可造成卵巢处于抑制状态，可能保护卵巢免于化疗药物的毒害。包括戈舍瑞林或曲普瑞林。

6项随机对照试验的Meta分析(共340例患者)提示，联合GnRH激动剂组的患者化疗后月经自发恢复率和排卵率，较对照组显著提升。但是在其中3项试验中，月经的高恢复率并没有转化为自然妊娠的高成功率。

另外几项前瞻性随机对照试验结果未显示戈舍瑞林或曲普瑞林应用在辅助或新辅助化疗中具有卵巢功能保护作用，化疗联合GnRH激动剂组的月经恢复率和对照组差异无统计学意义。