胎盘植入诊治面临的挑战与策略

胎盘植入是指胎盘绒毛穿透子宫底蜕膜进入子宫肌层，根据侵袭程度的深浅分为粘连性胎盘植入(placenta accreta)、植入性胎盘( placenta increta) 和穿透性胎盘植入(placenta percreta)。穿透性胎盘植入可伴有毗邻器官如膀胱的受累，在胎儿娩出后胎盘往往不能完全剥离从而导致严重产后出血、大量输血、子宫丢失、膀胱损伤等，甚至危及产妇生命，已经成为导致产科严重不良结局的重要原因。导致胎盘植入的原因虽然较多，但瘢痕子宫、前置胎盘、高龄妊娠及辅助生殖技术后妊娠是其主要原因。中国是全世界剖宫产率较高的国家之一，高达40%～50%，随着“二胎”政策的全面放开，由之而引发的胎盘植入发生率将会升高。胎盘植入临床处理既有共性又有每位孕产妇的特殊性, 不同处理方式导致其患者结局不一，应引起产科医师的高度重视。

1、胎盘植入的分娩前诊断

1.1 胎盘植入的发生率

毋庸置疑，胎盘植入的发生率在逐年上升，应该引起产科医师的重视，2005年Wu等发表在美国妇产科杂志的一项研究显示胎盘植入的发生率约为 1/533(1.8/1000次分娩)。另一项研究表明胎盘植入的发生率为0.1/1000～2.3/1000次分娩，而穿透性胎盘植入的发生率为 0.03/1000次分娩。围产期子宫切除术的发生率为0.24/1000～1.40/1000次分娩。在过去的40年里，胎盘植入作为围产期子宫切除术的主要指征已经从5.4%上升到46.5%。目前，虽没有国内的大型流行病学调查数据，但据中国剖宫产率推算，中国胎盘植入应该是远高于发达国家。统计广州医科大学附属第三医院自2013年12月1日至2015年11月30日2年期间数据，分娩总数为12670例，其中胎盘植入301例，发生率 2.38%，我院作为广州重症孕产妇救治中心，接收大量胎盘植入的转诊患者，胎盘植入患者发生率高于实际水平。

1.2 高危因素

胎盘植入的高危因素有：前置胎盘、剖宫产史、宫颈扩张及刮宫术、孕妇年龄超过35岁、辅助生殖技术受孕等。其中前次剖宫产史、前置胎盘是导致胎盘植入发生的 2个主要危险因素。前置胎盘发生植入的风险为1.18%～9.3%，而另一方面10%的胎盘植入伴随着胎盘前置。存在胎盘植入高危因素的孕产妇，要高度警惕胎盘植入的可能。

1.3 胎盘植入的分娩前诊断

胎盘植入的出血往往发生在产时、以及胎儿娩出后，出血前往往无明显症状与体征，故产前诊断胎盘植入并不容易。对于存在高危因素的孕妇，分娩前胎盘植入诊断主要依靠上述临床的高危因素、结合彩色多普勒超声和 (或) 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查。经腹或经阴道超声检查是预测胎盘植入最常用的方法。妊娠15～20周的超声具有79%的敏感度和92%阳性预测值。超声提示胎盘植入的声像有：胎盘后方正常低回声区变薄或消失、子宫浆膜-膀胱交界处血流丰富，胎盘缺损呈典型的“虫蛀状”或“奶酪状”影像。MRI相对超声，价格昂贵，主要用于弥补超声评估对后壁胎盘植入、胎盘侵入子宫肌层的深度、宫旁组织和膀胱受累程度等的不足。MRI胎盘植入征象为：胎盘内信号强度不均匀，T2加权像存在胎盘内条索影，胎盘血供异常，其预测胎盘植入的敏感度为82%，特异度为88%。确诊胎盘植入主要依靠病理检查、剖宫产手术过程中胎盘植入肉眼观察、顺产时发现胎儿娩出30 min后，胎盘仍无剥离征象，需人工徒手剥离，部分徒手剥离困难出现阴道出血增多，或发现胎盘与子宫肌层致密粘连无间隙。所以，胎盘植入患者的明确诊断具有滞后性。如何利用病史资料、影像学资料在分娩前“诊断”胎盘植入，对胎盘植入围分娩期的管理显得尤为重要，直接关系到孕产妇的妊娠结局。